Fragebogen zur Tierhalterhaftpflicht

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1. Allgemeine Angaben zum Interessenten:

Anrede *

Vorname Nachname *

Strasse und Hausnr. *

PLZ und Ort *

Telefonnummer *

E-Mail Adresse *

Geburtsdatum Versicherungsnehmer *

Sie wohnen *

zur Miete im Eigentum unentgeltlich

Familienstand *

Sind Sie im ÖD tätig oder verbeamtet?

ja nein

Angaben zur Vorversicherung:

Bestand in den letzten Jahren eine Vorversicherung, ggfls. über Partner oder Eltern? *

ja nein unbekannt

Name der Gesellschaft

Versicherungsscheinnummer

Beginn der Vorversicherung

Ablauf der Vorversicherung

Vertragsstatus *

Anzahl Schäden in den letzten 5 Jahren *

Schadenart, Schadenjahr und Schadenhöhe

Angaben zum Tier

Art des Tieres *

Name des Tieres *

Geburtsdatum des Tieres *

Rasse des Tieres *

Rassetier
Mischling
bin mir nicht sicher

Rasse 1 *

Bei Mischlingen bitte 2. Rasse angeben

Geschlecht *

weiblich männlich

Fellfarbe *

Chipnummer

Risikofragen Pferd (Pony, Esel)

Risikofragen Hund

Besondere und ungewöhnliche Risikosituationen, nach denen bis jetzt nicht ausdrücklichgefragt wurde

Gewünschte Zahlungsweise

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